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武汉张鸿民骨伤专科医院

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光导小切口治疗腰椎椎管狭窄与巨大椎间盘突出

编辑:admin 发布时间:2016-04-28 11:01 点击数:

  中央型椎管狭窄与巨大椎间盘突出经非手术治疗无效,长期间歇性跛行,发作性腰腿痛加重需行手术治疗。但全椎板减压损伤大易造成术后脊柱稳定性下降,微创介入治疗不能解决狭窄问题,椎间盘镜甚至光导椎板拉钩下多孔开窗除减压不彻底外,极易发生术中神经的挤压或牵拉损伤。


 
椎管狭窄
 
 
  于是我们自1981年起就探索用椎板棘突间隙大开窗手术。随着近年来光导椎板拉钩的应用,于2001年起采用3-5cm小切口在双侧光导椎板拉钩固定牵开下对42例患者采用了这一术式,其中31例得到随访。
 
手术方法:

 
 


 
器械:
双光导椎板拉钩、支架 、导光束 、光导吸头 、冷光源 、比较精细的常规、脊柱后路手术器械。
 
麻醉:选用连续硬膜外麻醉或局麻。
切口:选准手术节段后正中切口。



 
步骤:常规消毒铺巾于后正中切口切开3-5cm,护皮后从两侧棘突旁切开腰背肌筋膜,分离两侧关节突外组织,上光导椎板拉钩与固定支架,c臂定位。
 
 
先以双关节咬骨钳咬除棘间韧带与下一椎板后上半棘突,可形成一3cm上下减压空间。
 
 
  再将增生内聚过大的关节突内侧部分以小环锯切除显露出左右2-2.5cm空间。将棘间韧带仔细咬除,露出中央硬膜外膜后以不同斜面椎板咬骨钳向两侧潜行咬除黄韧带,并潜行咬除关节突深层黄韧带以扩大椎管。以神经剥离子探查双侧神经根与椎间盘。在减压彻底后可选择椎间盘突出较大部分切开摘除髓核,冲洗椎间隙,松解双侧神经根,检查硬膜囊及神经根完整良好,神经根可向内拨0.5-1cm即完成大开窗减压,冲洗创口,留置引流,缝合筋膜与皮下、皮肤。
  如有峡部裂、腰椎滑脱可在取掉固定拉钩后分侧行椎弓根螺钉内固定或椎体间、后关节横突间植骨。
  术后引流24-48小时,卧床两周,逐步康复。
 
  临床报告:
  本组是在2001年---2007年12月530例腰椎光导微创手术中选取42例病例行光导小切口大开窗手术。至2008年5月随访到31例。最长时间79个月最短时间6个月,平均34月。
 
 
按以下标准评价手术疗效:
  以疼痛消失,恢复原工作,生活能自理,对手术满意评为优,共17例,占54.84%。
  以疼痛基本消失但有残留酸胀麻木可以坚持工作或基本生活能自理,对手术较评为满意良,共11例占35.4%。
  仍有明显腰腿痛,影响工作和生活对手术不满意评为差,共3例占9.68%。
  其中优良率为90.32%。
 
讨论:
  中央型椎管狭窄与巨大椎间盘突出其病理特点为节段性占位,导致脊神经受压或因椎间盘病损,致痛因子释放,神经根缺血性炎症而致的发作性疼痛。临床常见这类病人腰后凸、活动受限。经MRI、CT结合体查结果都可以明确诊断,在先天性小椎管合并椎间盘退变中也可以见到中央型椎管狭窄都是节段性的。合并椎间盘脱出则节段性病变更为明显。这类狭窄都是以椎板棘突上半嵌入较深,在合并后关节增生下节段性狭窄挤压硬膜囊、神经根、马尾神经就更为明显。
 
 
  传统的全椎板切除手术因为手术中损伤大,脊柱三柱的后柱术后完全破坏影响脊柱稳定,可能长期腰痛。而开窗或双侧开窗不管是开放的或椎间盘镜的中央椎管减压不彻底,也会残留疼痛而且不少术中神经根与马尾神经损伤造成残留症状。

 
 

 
 
 
  针吸、胶原酶、激光、射频、臭氧等介入治疗,对椎间盘突出较小的尚还有效在中央椎管狭窄与巨大椎间盘突出甚至脱出,有作者干脆视为禁忌症,认为疗效不可靠。
 
 
  光导拉钩小切口棘突椎板间大开窗减压手术仅仅咬除了上半骨性狭窄,咬除了填压椎管的棘间黄韧带,节段性的扩大了椎管,术中既尽量减少了脊柱后柱的破坏又比较彻底的扩大了椎管的容积,在良好的光导椎板拉钩照明下以精细的器械和灵巧的术式,在比MED椎间盘镜镜筒大4倍的空间可以轻易地在30min-1h完成彻底的椎管扩大手术和巨大椎间盘髓核摘除。
 

 
 

 
 

 
  术后卧床两周是为了棘间空隙的瘢痕愈合重造一个“棘间韧带”,因为两侧后关节完整,从我们有长达25年的病例观察看疗效显著,对脊椎稳定性没有明显影响。

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