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武汉张鸿民骨伤专科医院

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腰背痛的诊断和微创治疗方法选择

编辑:admin 发布时间:2016-04-28 09:07 点击数:

  临床上每一项新技术的应用往往是解决了一些问题又产生了一些并发症, 让我们不能不再回头来看适应证的选择以及并发症的预防, 再来寻找更新的方法, 找到更经济、实用、安全、有效的治疗措施。但前提首先还是要明确诊断, 选择合适的治疗方法。
  1.明确诊断
  (1)必须仔细询问病史:包括疼痛发生的诱因、部位、时间、程度、合并症状、与体位和运动的关系、持续还是反复发作、如何能减轻、怎么治疗和治疗的反应如何。
  (2)不要忽视体检:要像骨科医师一样检查身体各关节的运动功能, 像神经科医师一样绘图表达疼痛的主诉区域以及肌力、反射、病理反射、感觉过敏与消失的区域、压痛区域。如果有妇科、泌尿科的症状或心肺肝肾功能不全的表现也要像专科医生一样去了解。一个好的疼痛科医师应有全科的知识才能得心应手地去完成病史收集和体征的检查, 以便得出初诊的印象, 为特殊检查提供线索。同时也要有相应的疼痛诊疗专科知识去查清可能的病因。
  (3)不要忽视必要的辅助检查:当前的电子成像技术让普通的平片更清晰地提供了骨关节的整体形象, 从排列的序列中可以发现脊椎增生、脊柱退变、滑脱、骨质疏松, 甚至骨关节中破坏的影像。C型臂的动态观察也为准确穿刺定位提供了清晰的图像。CT和CTM(造影)可以从脊柱的横切面反映骨关节病变图像, CT监视下椎间盘穿刺和造影术为我们提供了更精细的诊断技术。MRI利用磁振荡下体内质子运动差异成像为我们提供了矢状面、横切面及冠状面的清晰组织图像, 对椎间盘源性疾病、脊柱脊髓的炎症、肿瘤等可以提供更为明确的诊断。体表热成像技术作为人体表面微循环的一种表达, 其改变对诊断软组织疼痛也很有意义。肌电图、体表诱发电位、H反射作为神经功能电生理改变也不可忽视。常规的血液生化也可为掌握病人全身状况提供依据。免疫学检查也已在某些疾病诊断中发挥了作用, 如HLA-B27对诊断强直性脊柱炎有很大帮助。
  总之, 详尽的病史, 仔细的体检, 必要的辅助检查, 都是我们现代诊断腰背痛不可或缺的手段。
  2.微创治疗方法的选择神经阻滞是疼痛科最常用的治疗方法, 近年来多推广应用微创方法治疗椎间盘病变, 现就微创治疗方法的选择简述如下:
  ①经皮椎间盘切吸术早期应用对急性期疗效较好, 但有误伤神经、感染的报道。② 胶原酶化学溶解术对盘内、盘外疗效均确切, 但一旦漏入蛛网膜下腔会造成脊髓不可逆性损伤, 必须严格选择适应证,规范操作。③ 激光汽化、准分子激光、射频热凝也必须在严格监护下(C型臂或CT监护下)遵照操作规程使用。④臭氧消融术是近年开展的一项成本较低并发症较少的治疗方法, 目前正在推广应用。
  据报道, 这些治疗的疗效大约都在60-80%之间, 合并椎管狭窄、老年退变、椎间盘脱入椎管、腰椎滑脱、腰椎不稳的病人疗效不佳, 那么这些病人该如何选择?
  3.外科手术是腰背痛患者最后的选择现代外科手术的局限化、显微化、替代化、微创化的发展方向, 促使脊柱外科手术越做越小, 越做越精。外科微创手术也有一些新的进展。
  (1)椎间盘镜手术椎间盘镜(MED)在放大64倍电视屏幕下、在直径1.5-1.8cm的镜筒内照样可以完成, 常规12-18cm手术切口的开窗侧椎管减压和髓核摘除术不但需要昂贵的设备, 还需要在电视屏幕下间接操作, 不易适应, 且临床应用也有一定的局限性, 另外遇到困难再开放手术也不少见。
  (2)光导微创手术直视下开窗、大开窗、多孔开窗只需要一套冷光源拉钩和吸头, 将无影灯引向切口内, 在2-5cm的切口内就可以完成椎板切除、减压、髓核摘除以及内固定。
  (3)目前不少医院还开展了人工椎间盘和髓核置换术, 但这些方法远期疗效有待随访观察。

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