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武汉张鸿民骨伤专科医院

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光导微创手术

编辑:admin 发布时间:2016-02-01 09:07 点击数:

颈腰痛杂志2008年第29卷第1期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2008,Vol.29 No.1

摘要:目的 探讨光导椎板拉钩系统直视下微创手术在治疗腰椎管狭窄及椎间盘突出中的应用。方法  选择402例各型腰椎间盘突出或/和椎管狭窄患者,在应用光导椎板拉钩系统下在2-5cm切口内完成开窗,小切口,大开窗、多孔开窗手术。结果  402例全部顺利完成手术。随访156例,平均随访时间26月。随访结果:优(71.79%)、良(25.64%)、差(2.56%),优良率97.43%。结论  采用光导椎板拉钩系统应用常规脊柱手术器械可以进行微创脊柱后路手术,切口小、创伤少,术后恢复快,证明光导拉钩直视下手术可以比椎间盘镜更方便地进行腰椎管狭窄与椎间盘脱出手术。
关键词: 光导椎板拉钩系统 ; 椎间盘突出 ; 椎管狭窄 ; 微创手术
中图分类号:R681.53  文献标识码:B    文章编号:1005-7234(2008)01-0045-03
     腰椎间盘突出与椎管狭窄,反复发作或有神经功能障碍经非手术治疗无效应该及时采用手术治疗。手术选择要依病变情况选定不同术式,但各型腰椎间盘突出及腰椎管狭窄的手术目标,都是要摘除变性坏死致痛的髓核,和对受压神经根、马尾神经减压。不管病变再小传统术式均是要做一个8—18cm的脊柱后路切口方能让无影灯光照到手术切口内,有时还得不断调光完成手术。而MED脊柱后路椎间盘镜显微手术照明清晰,可电视观察,但在一个直径18毫米的圆筒下,靠显示屏手术,既不容易习惯操作也受到镜筒限制。我们从1998年起探索将光导椎板拉钩系统用于脊柱后路手术,于2001年起定型,2004年获国家专利,通过不断改进配套完成了光导椎板拉钩系统器械设备。自2001年9月—2006年8月共完成光导下各型腰椎间盘突出及椎管狭窄手术共414例取得明显的效果。
1   临床资料
1.1   器械设备
     脊柱光导椎板拉钩系统:专利号——ZL 03 2 37252.3
     冷光源:氙灯300W   氩灯150Wx2
     光导束:单头        双头
     光导椎板拉钩:大   中   小        共六只加固定爪长短2只   
     固定支架:
     冷光源多孔吸头(可形成手持光源使用)
     头载摄像头,显示器(供助手与参观者观察使用)
     手术器械要求精细(常规脊柱后路器械通用)
1.2  手术方法
1.2.1  左侧屈髋屈膝侧卧位,利于医师坐位右手操作和C臂机的定位观察。1%利多卡因20—40mL局麻,少数选择硬膜外麻醉。
1.2.2 定位是切口显露关键,可依据:
      1.症状体怔:L3大腿前痛、膝腱反射减弱;L4-5伸拇肌力下降足背内侧皮肤感觉减弱;L5—S1跟腱反射减弱,足外侧、足底麻木。
      2.CT  MRI。
      3.棘间或棘旁压痛放射痛,指摸平髂后上棘中点为L5 —S1沿棘突上数。
      4.术前留针或打美兰拍X线片。
      5.手术切开皮肤后摸关节间隙,并寻找压痛点。
      6.C臂术中侧位透视最准确,但要注意防止定位标志物上下滑动,以达到术中椎间隙的标志物为准。
      7.找到病变印证,CT或MRI与临床体征的病变定位。
1.2.3   止血是术中显露的前提:   常见出血部位:筋膜层、关节突间、椎管内静脉丛。在椎间隙钳夹时切勿过深防止腹膜后大出血。
          止血方法:用带线纱布、棉球填压、双极电凝止血、冰盐水冲洗、明胶海绵浸立止血填塞。
1.2.4   定位确定后可切开2-2.5cm切口护皮、止血、分离至椎板放置光导椎板拉钩行微创手术。
        单节单孔减压摘除髓核:将光导椎板拉钩撑开切口,助手扶或上支架,显露关节突间隙,
用环锯切除下关节突内侧部分,清理间隙后显露黄韧带侧椎管追加局麻;切开黄韧带下缘附着点刮匙剥离,以扁薄130与110度椎板咬骨钳咬取下一椎体的上半椎板,用神经剥离器掀起黄韧带用椎板咬骨钳咬除之;向上咬除椎板前的全部黄韧带及下椎板上关节突内侧部分,松解神经根出口;向内拨开神经根即可探到椎间盘有无突出,十子切开,用刮匙扩大,以不同角度和不同宽度髓核钳钳取髓核,遇椎间盘硬化突出可用刮匙、小枪钳、环锯,在保护好神经根与马尾下切除之。
         向椎间隙注入抗生素,生理盐水冲洗切口。
         神经根出口与硬膜囊仍有受压应仔细咬除,扩大侧椎管,尽量保留较宽的下半椎板。
         以上是基本术式,注意不切除关节突,在狭窄时要先用脑膜剥离子先剥离后咬切减压,也可同切口下行单侧双节手术。
1.2.5    小切口手术(3-5cm)大开窗:对中央椎管狭窄或有中央型椎间盘脱出,可以作从棘突两侧入路放置双侧光导椎板拉钩将棘间韧带与棘突的上下部分切除谓之大开窗,类似全椎板切除但保留了下半椎板。
          多孔开窗    对单节或多节椎管狭窄椎间盘脱出,选用不切除棘间韧带的4-6个孔开窗,中间潜行减压,完成1—3个节段的椎管狭窄部分减压与椎间盘突出髓核摘除,因为保留了宽的下半椎板而使椎管扩大,后部脊柱完整性较少破坏。
          内固定植骨   对脊柱不稳如腰椎滑脱峡部断裂和退变不稳,可选择椎体间双侧环锯植骨与断裂处关节突间植骨;Cage融合或短节段单钉钩,RF,DF等内固定。
1.3    一般资料    共行光导微创与小切口腰椎后路手术414例,均在30min—2h内完成,年龄17—71岁,平均43.7岁。
       光导微创后路手术: 对单节段或同侧两节腰椎间盘突出、神经根管狭窄患者采用微创切口(2—2.5cm)手术215例,占手术总数51.9%。
       光导小切口腰椎后路手术: 对中央椎管狭窄,单节与多节椎管狭窄合并椎间盘脱出,中央型椎间盘脱出,多节段椎间盘脱出椎管狭窄在3--5cm切口内手术187例。另1-2度脊柱滑脱峡部断裂,在大开窗、多孔开窗或全椎板切除后用单钉钩、RF、DF短节段内固定9例;二次手术3例;本组共计199例,占48.1%。
    其中合并高血压、心脏病、糖尿病患者56人、60岁以上老年患者60人,经适当准备,准确定位,快速手术解除病人痛苦,让全身情况得到改善。
     手术合并症:合并椎间盘炎2例,脑脊液漏5例,1—2周治愈,术中神经根牵拉损伤后遗留部分皮肤感觉麻木3例。
2  疗效
     术后随访156例,最长随访时间59月,最短回访时间3月,平均随访时间26月,以疼痛消失,恢复原工作,生活能自理,对手术满意评为优112例,占71.79%。
     以疼痛基本消失但有残留酸胀麻木可以坚持工作或基本生活能自理,对手术较满意评为良40例,占25.64%。
    以仍有明显腰腿痛,影响工作和生活对手术不满意评为差4例。占2.56% 。  
    本组优良率为97.43% 。
3  讨论
     传统的脊柱手术由于切口深,体外无影灯照明很难看清椎管内的组织,常有造成神经根,硬膜囊马尾误损情况,让病人恐惧难以接受手术,微创手术已成为当今时尚(1、3、4)。MED椎间盘镜将照明引向切口内(1.6—2.5cm小切口)并通过视频显示器适时摄像放大显示十分清晰,但通过电视屏幕操作不经过严格训练很难习惯,而且仅仅在1.8cm管状通道手术,器械要求精细、设备昂贵,在小镜筒下手术减压很难彻底,影响疗效(2)。
      光导椎板拉钩直视下微创手术在2—5cm切口内用光导拉钩光导吸头可以很方便的完成开窗髓核摘除和侧椎管减压,局麻下最快约30分钟左右完成手术,半数病人可以选择2-2.5cm切口微创手术。这无疑是一项革新,减少了昂贵设备。直视下有经验的脊柱外科医师都可以方便操作,而且无管筒限制,一般常规器械即可完成手术,加上头戴视频摄像头,可以替代MED椎间盘镜。
      对于多节段,有双侧病变,有中央椎间盘突出或狭窄在微创条件下不易完成时,术中可以随时按需要扩大至5cm切口,安装支架固定光导拉钩,顺利完成常规开放手术才能完成的大开窗、多孔开窗手术。选择性好,适应性强,深部照明显露清晰,比常规切口再好的无影灯照明也能更好的操作摘除引发疼痛的髓核,和造成神经压迫的狭窄减压。
      对Ⅰ°退变性滑脱通过多孔开窗、大开窗在3-5cm切口内以空对松可以消除症状;对Ⅱ°滑脱峡部断裂,严重脊柱不稳必须采取内固定植骨等方式稳定脊柱,提高治疗效果。在光导椎板拉钩显露下也可以在稍大切口内完成手术这比传统术式也可尽量减少损伤。
由于光导椎板拉钩直视下微创手术可针对病变节段和部位选择性应用,损伤小。所以在患有严重疼痛和神经症状的腰椎间盘突出与椎管狭窄难以忍受常规手术的老年人及伴有多种心脑血管病、高血压、糖尿病的患者,也可在稍作准备和严格监护下,快速完成手术解除病人痛苦。
     与介入治疗的针吸、激光、射频、臭氧等比较,微创和小切口直视下手术,可以在合并椎管侧椎管狭窄及髓核脱入椎管的病人中选用,而这一类病人恰恰是它们的禁忌症。因此本手术是具有较高的适应性,让许多害怕常规手术的病人也能接受。
     本手术改进在微创与传统大切口中增加了一种方式,小到微创大到传统术式增加了一个可供选择的新手术方法。
 

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